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Compassionate use

Esta secção explica o papel dos Programas de Uso Compassivo: a quem se destinam e quais as condições para aceder a medicamentos abrangidos pelo uso compassivo.

  • O que é um Programa de Uso Compassivo?

    Um medicamento ministrado ao abrigo do uso compassivo é, acima de tudo, um tratamento. Não é uma experiência nem um ensaio clínico, é receitado com a intenção de tratar a pessoa que necessita de uma nova opção terapêutica para controlar melhor a doença.

    A execução de um Programa de Uso Compassivo (PUC) consiste em disponibilizar um medicamento, por razões compassivas, a um grupo de doentes (ou, por vezes, a doentes individuais analisados caso a caso) que sofram de uma doença crónica ou gravemente debilitante ou de uma doença considerada potencialmente mortal e que não possam ser satisfatoriamente tratados com um medicamento autorizado1.

    • O pedido é feito pelo médico à empresa farmacêutica que está a desenvolver o produto, e às autoridades nacionais que têm de autorizar o uso compassivo.
    • A legislação europeia (para medicamentos autorizados através do procedimento centralizado) afirma que o medicamento em questão deve ter sido sujeito a um pedido de autorização de introdução no mercado ou estar a ser submetido a ensaios clínicos2 : por outras palavras, não é necessário que o medicamento em causa já esteja autorizado em algum lugar do mundo. Se o produto foi ou está atualmente a ser testado num ensaio clínico sobre a sua doença, o médico pode solicitar uma autorização de uso compassivo.
    • A maioria dos países da União Europeia tem um regime especial para dispensar um medicamento de forma compassiva. Muitos outros países europeus têm processos similares. Estes processos são mais ou menos complexos e morosos.

    Extrato do documento da EMA com perguntas e respostas sobre o uso compassivo (apenas em inglês)

    Extrato do documento da EMA com perguntas e respostas sobre o uso compassivo (apenas em inglês)


    1 REGULAMENTO (CE) N º 726/2004 Título V, n.º 2 do artigo 83.º
    2  Ibidem, n.º 2 do artigo 83.º

  • O que não é um Programa de Uso Compassivo

    <p>Por defini&ccedil;&atilde;o, o uso compassivo &eacute; um tratamento, ainda n&atilde;o totalmente avaliado, destinado a doentes que n&atilde;o t&ecirc;m outras op&ccedil;&otilde;es. Outras circunst&acirc;ncias em que um medicamento seja dado n&atilde;o devem ser confundidas com o uso compassivo</p>
    <!–break–>
    <ul class=”rtejustify”>
    </ul>
    <p class=”rtejustify”>Por defini&ccedil;&atilde;o, o uso compassivo &eacute; um tratamento, ainda n&atilde;o totalmente avaliado, destinado a doentes que n&atilde;o t&ecirc;m outras op&ccedil;&otilde;es. Outras circunst&acirc;ncias em que um medicamento seja dado n&atilde;o devem ser confundidas com o uso compassivo.</p>
    <ul>
    <li class=”rtejustify”>
    <p>Nem um ensaio cl&iacute;nico, nem uma experi&ecirc;ncia: o medicamento disponibilizado atrav&eacute;s de uso compassivo n&atilde;o pode, em caso algum, ser um placebo ou um tratamento ou uma associa&ccedil;&atilde;o de tratamentos que o doente tenha tomado antes, sem efic&aacute;cia ou mal tolerado. Mesmo que n&atilde;o se saiba ao certo se o tratamento que o doente recebe atrav&eacute;s de uso compassivo &eacute; &uacute;til, se n&atilde;o houver nenhuma outra op&ccedil;&atilde;o e houver uma possibilidade remota de o medicamento ser eficaz, o doente deve beneficiar dele.</p>
    </li>
    <li class=”rtejustify”>
    <p>Um substituto para o desenvolvimento de produtos: um Programa de Uso Compassivo n&atilde;o pode substituir ensaios cl&iacute;nicos. Mais uma vez, o PUC n&atilde;o &eacute; uma experi&ecirc;ncia. N&atilde;o se pode concluir se o medicamento &eacute; seguro e eficaz num grupo de doentes. &Eacute; poss&iacute;vel organizar um PUC paralelamente aos ensaios cl&iacute;nicos, mas este s&oacute; pode ser autorizado se os ensaios cl&iacute;nicos j&aacute; estiverem a decorrer, e o recrutamento no &acirc;mbito de um PUC n&atilde;o deve ser um obst&aacute;culo para o recrutamento de doentes para ensaios cl&iacute;nicos (por exemplo, se os doentes preferirem receber o medicamento de forma compassiva e n&atilde;o correr o risco de receber um placebo).</p>
    </li>
    <li class=”rtejustify”>
    <p>Uma utiliza&ccedil;&atilde;o fora das indica&ccedil;&otilde;es autorizadas (<em>off-label</em>): um medicamento utilizado fora das indica&ccedil;&otilde;es autorizadas (<em>off-label</em>) &eacute;, por defini&ccedil;&atilde;o, um medicamento utilizado de um modo diferente do autorizado. Por exemplo, um medicamento pode ser dado para uma doen&ccedil;a diferente ou numa dose diferente da indicada nos documentos da sua autoriza&ccedil;&atilde;o. Assim, a utiliza&ccedil;&atilde;o fora das indica&ccedil;&otilde;es autorizadas (<em>off-label</em>) s&oacute; se aplica a medicamentos que j&aacute; est&atilde;o autorizados. O uso compassivo s&oacute; se aplica a medicamentos que ainda n&atilde;o est&atilde;o autorizados para qualquer doen&ccedil;a.</p>
    </li>
    <li class=”rtejustify”>
    <p>Um programa de ajuda financeira nem um programa humanit&aacute;rio: programas de ajuda financeira (tamb&eacute;m chamados de programas humanit&aacute;rios) destinam-se a medicamentos que est&atilde;o autorizados, colocados no mercado, mas a um custo que o doente n&atilde;o pode pagar (por exemplo, medicamentos que n&atilde;o s&atilde;o comparticipados a 100% ou cobertos pelo sistema de sa&uacute;de). Em alguns casos, o titular da autoriza&ccedil;&atilde;o de introdu&ccedil;&atilde;o no mercado cria um programa de assist&ecirc;ncia financeira para doentes que n&atilde;o t&ecirc;m rendimentos suficientes. Isto n&atilde;o &eacute; uso compassivo, &eacute; uma ferramenta de marketing para alargar o acesso a um grupo maior de doentes.</p>
    </li>
    <li class=”rtejustify”>
    <p>Uma maneira de colocar um medicamento no mercado antes da sua autoriza&ccedil;&atilde;o de introdu&ccedil;&atilde;o no mercado: algumas empresas podem sentir-se tentadas a fornecer um medicamento que est&atilde;o a desenvolver a um grande grupo de doentes antes da sua autoriza&ccedil;&atilde;o. Isto &eacute; para garantir que o medicamento j&aacute; &eacute; amplamente utilizado, numa fase inicial, e &laquo;captar&raquo; uma grande quota de mercado, aumentando a complexidade do estabelecimento de quotas de mercado pelos medicamentos concorrentes. &Eacute; por isso que um PUC necessita de ser devidamente autorizado e monitorizado pelas autoridades nacionais competentes. Um PUC n&atilde;o pode ser usado para fins de investiga&ccedil;&atilde;o ou de atividades comerciais anteriores &agrave; autoriza&ccedil;&atilde;o. N&atilde;o &eacute; permitida a promo&ccedil;&atilde;o do medicamento em quest&atilde;o ou do pr&oacute;prio PUC.</p>
    </li>
    <li class=”rtejustify”>
    <p>Um &laquo;favor&raquo; ou um &laquo;presente&raquo; para os m&eacute;dicos que alcan&ccedil;arem os seus objetivos de recrutamento para ensaios cl&iacute;nicos: completar a inclus&atilde;o de doentes num ensaio cl&iacute;nico &eacute; um fator importante para o sucesso deste, e, assim, para o desenvolvimento e a avalia&ccedil;&atilde;o de um medicamento. Os m&eacute;dicos que s&atilde;o tamb&eacute;m investigadores em ensaios cl&iacute;nicos s&atilde;o muito preciosos para o promotor do estudo, p. ex., uma empresa farmac&ecirc;utica, pois podem pedir aos seus pr&oacute;prios doentes que participem num ensaio cl&iacute;nico. Num mundo t&atilde;o competitivo, uma empresa pode sentir-se tentada a obter o favor dos m&eacute;dicos dando-lhes acesso ao medicamento em uso compassivo se eles conseguirem incluir um n&uacute;mero elevado de doentes. Esta pr&aacute;tica n&atilde;o &eacute; oficial, mas existe e n&atilde;o &eacute; recomend&aacute;vel, pois cria desigualdades no acesso a medicamentos atrav&eacute;s de uso compassivo.</p>
    </li>
    </ul>

  • É possível a qualquer pessoa aceder a medicamentos em regime compassivo?

    Antes de um medicamento ser autorizado e colocado no mercado, deve ser devidamente avaliado para que se saiba mais sobre a sua eficácia e segurança. A primeira prioridade é a realização de ensaios clínicos que respondam a estas perguntas. Só os doentes que não podem fazer parte de ensaios clínicos são elegíveis para o uso compassivo.

    Sendo o uso compassivo, o medicamento que é administrado ao doente é um medicamento, e não um placebo. É de esperar que o doente que o recebe beneficie dele. Num ensaio clínico, o medicamento é testado em comparação com um tratamento que pode ser um placebo. As pessoas incluídas em ensaios clínicos correspondem a critérios biomédicos específicos e as pessoas que não devem ser incluídas num ensaio clínico também são definidas (os chamados critérios de exclusão).

    Um exemplo comum é o de pessoas que estão muito gravemente doentes, com insuficiência de múltiplos órgãos, ou deficiência hepática ou renal grave. Estes são normalmente excluídos dos ensaios clínicos. No entanto, podem receber o tratamento por uso compassivo. Isto garante a otimização do cuidado das pessoas com doenças mais graves: estas não podem correr o risco de receber um placebo ou um tratamento que não iria ajudá-las. Mesmo que não se saiba ao certo se o tratamento que os doentes recebem através do uso compassivo é útil, se houver uma possibilidade remota de o medicamento ser eficaz, o doente deve beneficiar dele.

    Os reguladores, ao autorizar o uso compassivo, podem fazê-lo para um doente (o médico faz um pedido para um determinado doente) ou para um grupo de doentes (a chamada coorte).

    No caso de doentes individuais, a autorização é dada caso a caso. No uso compassivo de coorte, os reguladores vão definir a população de doentes elegível para o programa. Por exemplo, numa doença para a qual existem apenas dois medicamentos, os reguladores podem decidir que o Programa de Uso Compassivo está aberto apenas para os doentes que já foram tratados com ambos os medicamentos sem resposta, ou que não podem tolerar um ou outro produto.

  • O stock de um medicamento para uso compassivo é ilimitado?

    Uma empresa que desenvolve um novo medicamento produz primeiro as quantidades necessárias deste para os seus ensaios clínicos. Quando o produto é autorizado, a empresa necessita de fabricar medicamentos suficientes para satisfazer a procura numa população maior (lotes comerciais). Entre estas duas etapas, o tamanho de um Programa de Uso Compassivo pode variar.

    As capacidades de fabrico de um medicamento variam com o tempo. Quando o produto é inicialmente testado no laboratório ou em animais, são necessárias apenas pequenas quantidades (geralmente de alguns gramas a alguns quilogramas).

    Quando o medicamento é depois testado em seres humanos, os primeiros ensaios clínicos são de tamanho limitado (tipicamente, de algumas dezenas a algumas centenas de doentes). Assim, as quantidades de medicamento ainda são limitadas. Quando os primeiros resultados são obtidos, a empresa analisa-os e pode decidir que as probabilidades de o medicamento ser seguro e eficaz são elevadas; consequentemente, opta por lançar ensaios confirmatórios maiores e preparar-se para apresentar um pedido de autorização de introdução no mercado. Esta é a chamada Decisão Go/No go. Neste momento, a empresa necessita de produzir maiores quantidades do medicamento, pois os ensaios clínicos confirmatórios podem incluir milhares de doentes.

    Em consequência, há uma fase em que ficam disponíveis grandes quantidades do medicamento. Antes disso, a empresa pode ver-se muito limitada se a procura para uso compassivo for alta. Depois desse momento, a produção pode aumentar e, quando as autoridades concedem a autorização para o uso compassivo, a empresa deve ser capaz de satisfazer a procura. Mas há um período que se inicia com a decisão Go/No go durante o qual não há a certeza de todos os pedidos poderem ser satisfeitos, já que leva tempo para construir um local de fabrico e a validar a qualidade da produção.

    Quando a procura é muito elevada

     

    Em janeiro de 1996, as pessoas com VIH tomaram conhecimento de que uma nova classe de medicamentos anti-VIH era mais eficaz do que os tratamentos já existentes, e que a combinação dos diferentes medicamentos poderia aumentar a sobrevivência pela primeira vez desde o início da epidemia. Os representantes dos doentes pediram imediatamente um programa de uso compassivo em todo o mundo e dezenas de milhares de doentes estavam à espera de receber o chamado Tratamento Anti-Retroviral Altamente Ativo nas semanas seguintes.

    Mas os fabricantes não conseguiram satisfazer a procura de imediato: em França, por exemplo, apenas existia ritonavir para tratar 100 dos 18 000 potenciais doentes; tornou-se claro que, durante os três a seis meses que demoraria o medicamento a chegar em quantidade suficiente, muitos doentes morreriam.

    A recomendação do Conselho Nacional para a SIDA foi a seleção de doentes por um processo aleatório. «Como os doentes serão selecionados aleatoriamente por computador, não haverá preferência ou pressão emocional consciente ou inconsciente. O sorteio vai libertar os médicos da responsabilidade da escolha e preservar a confiança dos doentes nos seus médicos assistentes. Os sorteios serão realizados de cada vez que sejam disponibilizadas doses suplementares do fármaco, com o objetivo de incluir todos os doentes elegíveis.»

     

  • Principais características dos PUC em alguns Estados-membros da UE

    Calendário, custo, duração, âmbito, dados sobre a eficácia e alegações sobre os benefícios

    Calendário

    Normalmente, os Programas de Uso Compassivo (PUC) são iniciados no final do desenvolvimento de medicamentos para criar uma ponte entre o final da fase III de desenvolvimento, a aprovação regulamentar e o lançamento do produto (o que pode demorar 1–2 anos). No entanto, um PUC pode começar mais cedo. Há casos de PUC a começar no fim dos ensaios de fase I.

    Custo: gratuito, ou não gratuito?

    Existem ambas as possibilidades. Em alguns países, a empresa não pode cobrar por um medicamento em uso compassivo (pelo contrário, a empresa necessita de pagar para executar o programa, para obter a aprovação das comissões de ética, etc. e, portanto, decide não propor um PUC). Noutros países, cobrar ou não cobrar fica ao critério da empresa.

    Muitas vezes, quando a empresa não cobra, pode surgir a crítica de que o PUC é uma tentativa de conquistar uma quota de mercado antes de obter uma autorização de introdução no mercado, e a empresa pode ser acusada de utilizar o uso compassivo como tática de marketing. Por outro lado, quando uma empresa cobra pelo medicamento, é criticada por atribuir um preço a uma utilização de natureza compassiva.

    Duração

    Normalmente, um PUC é autorizado por um ano e pode ser renovado. Contudo, mais cedo ou mais tarde, é necessário preparar e apresentar um pedido de autorização de introdução no mercado, pois um PUC não dura eternamente. Se as autoridades reguladoras não obtiverem informações adequadas sobre os ensaios clínicos e a intenção de apresentar um pedido de autorização de introdução no mercado, podem rejeitar o pedido de um PUC.

    Âmbito

    Em suma, os medicamentos elegíveis para um PUC visam o tratamento, a prevenção ou o diagnóstico de uma doença grave ou rara quando há uma necessidade médica sem resposta (sem alternativa terapêutica) para alguns ou todos os doentes.

    Dados sobre a eficácia e alegações sobre os benefícios

     Não há consenso sobre os dados de eficácia/benefícios como pré-requisito para autorizar o uso compassivo. Como o PUC decorre em paralelo aos ensaios clínicos e, em particular, aos ensaios de fase III (que visam demonstrar a eficácia), nem todos os dados estão disponíveis no momento de decidir um PUC. Portanto, o benefício para o grupo de doentes deve ser plausível, com base nas fases anteriores dos ensaios.

    Termo de consentimento

    Ao receber um tratamento através de uso compassivo, muitas vezes o doente precisa de ler e assinar um termo de consentimento que explica o que é conhecido e desconhecido sobre o medicamento, e que destaca a necessidade de comunicar quaisquer respostas, boas ou más, que ocorram quando se toma o medicamento. A responsabilidade pela prescrição continua a ser do profissional de saúde.

    País

    Tipo de PUC

    Processo de regulamentação

    Tempos de revisão

    França

    Coorte ou doente individual

    Bem definido

    Doente individual: 24 a 48h
    Coorte: 2 a 4 meses

    Dinamarca

    Coorte ou doente individual

    Bem definido

    No prazo de 3 a 4 semanas

    Alemanha

    Coorte ou doente individual

    Em alteração

    2 a 3 meses

    Itália

    Coorte ou doente individual

    Bem definido, mas complexo

    Doente individual: 1 mês
    Coorte: Indefinido

    Países Baixos

    Coorte ou doente individual

    Bem definido

    Doente individual: 4 semanas
    Coorte: Indefinido

    Espanha

    Coorte ou doente individual

    É preciso que a nível nacional haja quem tenha os conhecimentos necessários

    Muito variável, caso a caso

    Reino Unido

    Doente individual

    Bem definido

    4 semanas após receber notificação da intenção de importação

    Adaptado de Helene Sou, Pharm Med 2010; 24(4):1-7

    • Como importar, quem paga, base legal para 7 Estados-membros

     

    País

    Autorização de importação

    Pagador

    Base jurídica

    França

    Autorização ATU nominativa considerada licença para importação
    ATU para coortes requer licença de importação

    Seguro hospitalar ou nacional. 100% de cobertura

    Code de la Santé Publique (Art. L.5121-12 e R.5121-68 a 76)

    Dinamarca

    Importado pela farmácia

    Copagamento Hospital/doente. Reembolso igual a medicamentos aprovados

    Lov om laegemidler no. 1180, alterado a 17 de junho de 2008

    Alemanha

    Licença de importação exigida

    Empresa

    14 e 15 ArzneimittelGesetz Novelle

    Itália

    Necessária aprovação por escrito da comissão de ética

    Seguro hospitalar ou nacional.

    Decreto 8 maggio 2003; Legge 648/1996

    Holanda

    Licença de importação exigida

    Doente/empresa. Normalmente não reembolsado.

    Art. 40.3c Geneesmiddelenwet van 25 Juni 2007. Circular 2002-06-IGZ

    Espanha

    Necessário solicitar importação à agência nacional

    Empresa

    Real Decreto 1015/2009; Ley 29/2006 (Art. 24) e Real Decreto 223/2004 (Art. 28)

    Reino Unido

    Licença de importação exigida

    Reembolso caso a caso, preço pode ser definido livremente

    SI 1994 n.º 3144

     

    Adaptado de Helene Sou, Pharm Med 2010; 24(4):1-7

  • Glossario

    Termos de que pode necessitar para entender melhor o uso compassivo

     

    ATC

    Anatomic, therapeutic, chemical (Anatómica, terapêutica, química). Sistema internacional de classificação de medicamentos.
     

    Biotecnologia

    A biotecnologia é utilizada de duas maneiras: primeiro, descreve os métodos biológicos tradicionais que os organismos vivos utilizam para produzir ou modificar compostos químicos (por exemplo, antibióticos e vitaminas). Em segundo lugar, inclui a tecnologia genética, que se baseia na capacidade de isolar, replicar, cortar e recombinar o ADN e transferir ADN de uma célula para outra. Os organismos cujo material genético tenha sido modificado de uma forma que não ocorre naturalmente são chamados de organismos geneticamente modificados (OGM).
     

    Procedimento centralizado

    Desde 1995, os medicamentos podem ser avaliados através do procedimento centralizado. Os medicamentos que tenham sido aprovados por este procedimento recebem uma autorização de introdução no mercado que é válida em toda a UE. Esta autorização de introdução no mercado é concedida pela Comissão Europeia. A utilização deste procedimento é obrigatória para os medicamentos derivados de processos biotecnológicos, para tratamentos do cancro ou para medicamentos para tratar a diabetes, a infeção por VIH/SIDA, doenças raras, doenças imunitárias e doenças neurológicas. Para outros produtos inovadores, tais como medicamentos com uma nova substância ativa, a empresa pode optar por seguir este procedimento ou o procedimento de reconhecimento mútuo. No caso do procedimento centralizado, deve apresentar-se um dossiê à Agência Europeia de Medicamentos (EMA), sedeada em Londres.
     

    Ensaios clínicos

    Um ensaio clínico é um estudo de investigação realizado em participantes humanos para avaliar a segurança e eficácia de um medicamento para melhorar a saúde do doente. Os ensaios clínicos realizados em novos medicamentos e promovidos por companhias farmacêuticas só podem ser iniciados depois de um composto ter passado por um trabalho de desenvolvimento pré-clínico rigoroso envolvendo ensaios laboratoriais (químicos/biológicos/farmacológicos/toxicológicos). Só no caso de estes testes revelarem resultados favoráveis e promissores é que uma empresa pode passar à avaliação do medicamento em seres humanos.

    Comité dos Medicamentos para Uso Humano (CHMP)

    Dentro da Agência Europeia de Medicamentos (EMA), o Comité dos Medicamentos para Uso Humano é o comité científico responsável pela elaboração de pareceres da Agência sobre as questões relativas à avaliação dos medicamentos para uso humano.
     

    Uso Compassivo

    Refere-se a situações em que um fármaco é fornecido a um doente antes de receber a aprovação regulamentar.
     

    Consumidor

    Pessoa que não é um profissional de saúde, por exemplo, um doente, advogado, amigo ou familiar/progenitor/ filho de um doente
     

    Profissional de saúde

    Para efeitos de notificação de suspeitas de reações adversas, os profissionais de saúde são definidos como pessoas medicamente qualificadas, como médicos, dentistas, farmacêuticos, enfermeiros e médicos legistas.
     

    Consentimento informado

    O conceito de consentimento informado (obrigatório para participar em ensaios clínicos e, por vezes, para uso compassivo) baseia-se no princípio de que um médico tem o dever de divulgar informação ao doente (por exemplo, os potenciais riscos, benefícios e alternativas) que permita que o doente tome uma decisão razoável sobre o seu tratamento de forma compassiva.
     

    Nome do medicamento

    Designação do medicamento, a qual pode ser constituída por um nome de fantasia não suscetível de confusão com a denominação comum, ou uma denominação comum ou científica acompanhada de uma marca ou do nome do titular da autorização de introdução no mercado.

    O nome comum é a denominação comum internacional (DCI) recomendada pela Organização Mundial de Saúde ou, se não existir, a designação comum habitual.

    O nome completo do medicamento é o nome do medicamento, seguido da dosagem e da forma farmacêutica.
     

    Uso ultracompassivo

    Há casos em que um doente está na fase final da doença, sofrendo ou vendo a sua condição agravada. Ciente de que existe um novo produto, o doente está disposto a assumir o risco, mesmo que se saiba muito pouco sobre o produto, ou mesmo que o perfil de toxicidade ainda não esteja determinado. Este tipo de doente pode preferir acumular o risco de morrer de uma reação adversa ao medicamento, caso se verifique que o produto não é seguro, porque vai morrer em breve de qualquer maneira. E se houver a mais ténue hipótese de o tratamento o beneficiar, pelo menos terá tentado. Em situações tão dramáticas, algumas entidades reguladoras assumem a posição de não lhes caber intervir: a decisão fica ao critério do médico e do doente. Qualquer intervenção regulamentar demoraria o seu tempo, mesmo num contexto de emergência, e as entidades reguladoras não se sentem à vontade para decidir. É um debate na fronteira do debate sobre o  final de vida e a eutanásia: se for legal, a decisão cabe ao doente e ao seu médico, não havendo necessidade de pedir autorização prévia a qualquer autoridade.

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