Eurordis - Rare Disease Europe

Un medicamento que se dispensa es principalmente un tratamiento. No es un experimento, no es un ensayo clínico; se prescribe con la intención de tratar a la persona que necesita una nueva opción terapéutica para controlar mejor su enfermedad.

La gestión de un Programa de Uso Compasivo (PUC) consiste en hacer disponible un medicamento por motivos compasivos a un grupo de pacientes (a veces a pacientes individuales caso por caso) con una enfermedad crónica o que conlleva una incapacidad grave o cuya enfermedad pone en peligro la vida, y no puede ser tratado satisfactoriamente con un medicamento autorizado¹.

• El médico hace la petición a la compañía farmacéutica que está desarrollando el producto, y a las autoridades nacionales que tienen que aceptar el uso compasivo.
• La legislación europea (para medicamentos autorizados mediante el procedimiento centralizado) declara que el medicamento de que se trate deberá estar sujeto a una solicitud de autorización de comercialización o bien deberá estar siendo sometido a ensayos clínicos² : en otras palabras, no se requiere que el medicamento en cuestión esté autorizado en alguna parte del mundo. Si el medicamento ha sido o está siendo actualmente probado en un ensayo clínico para la enfermedad que padeces, entonces tu médico puede solicitar la autorización de uso compasivo.
• La mayoría de los Estados miembros de la UE tienen un régimen especial para dispensar un medicamento de uso compasivo. Otros países europeos tienen procesos similares. Estos procesos son más o menos complejos y llevan mucho tiempo.

Extracto de la EMA documento de P&R sobre el uso compasivo

---

¹REGLAMENTO (CE) Nº 726/2004 Título V, artículo 83.2
 ²Ibidem, artículo 83.2

Por definición, el uso compasivo es un tratamiento, todavía sin estar evaluado por completo, para pacientes que no tienen otras opciones

Por definición, el uso compasivo es un tratamiento, todavía sin estar evaluado por completo, para pacientes que no tienen otras opciones. Otras circunstancias en las que se dispensa un medicamento no deben confundirse con el uso compasivo.

• Ni un ensayo clínico ni un experimento: en ningún caso un medicamento de uso compasivo puede utilizarse como placebo, o tratamiento o combinación de tratamientos que el paciente tenía anteriormente, falto de eficacia o mal tolerado. Aunque no es del todo seguro si el tratamiento de uso compasivo que recibe el paciente le va a resultar útil, si no existe otra opción y hay una mínima posibilidad de que producto sea efectivo, entonces el paciente debería aprovecharlo.
   
• Un sustituto para el desarrollo del medicamento: un Programa de Uso Compasivo no puede sustituir a los ensayos clínicos. Una vez más, un PUC no es un experimento. No puede concluir si el medicamento es seguro y efectivo en un grupo de pacientes. Un PUC debe organizarse a la vez que los ensayos clínicos, pero sólo puede autorizarse si se están realizando ensayos clínicos, y la admisión en un PUC no debería ser un obstáculo para que los pacientes participen en ensayos clínicos (por ejemplo si los pacientes prefieren recibir el medicamento por uso compasivo y no correr el riesgo de recibir un placebo).
   
• Uso no contemplado: un medicamento de uso no contemplado es, por definición, un medicamento usado de una manera distinta para la que fue autorizada. Por ejemplo, un medicamento puede darse para una enfermedad diferente, o con una dosis diferente de la indicada. Por tanto, el uso no contemplado se aplica a los medicamentos que ya están autorizados. El uso compasivo sólo se aplica a medicamentos que todavía no han sido autorizados para ninguna enfermedad. 
   
• Un programa de ayuda financiera o un programa humanitario: los programas de ayuda financiera (también llamados programas humanitarios) son para aquellos medicamentos que están autorizados, en el mercado, pero con un coste que el paciente no puede asumir (por ejemplo medicinas que no se reembolsan al 100 % o no las cubre el sistema de salud). En algunos casos, el titular de la autorización de comercialización crea un programa de asistencia financiera para pacientes que no tienen ingresos suficientes. Esto no es uso compasivo; es una herramienta de mercado para dar acceso a un grupo mayor de pacientes.
   
• Una forma de poner en el mercado un medicamento antes de la autorización de comercialización: algunas compañías pueden tener la tentación de suministrar un medicamento a un gran número de pacientes antes de la autorización. Esta práctica es para asegurar que el medicamento se utiliza en gran medida, desde un primer momento, para “atrapar” un mercado y que le resulte más complicado tener su mercado a los medicamentos competidores. Esta es la razón por la que un PUC necesita estar autorizado y controlado correctamente por las autoridades nacionales competentes. Un PUC no puede utilizarse con fines de investigación o como actividades comerciales anteriores a la comercialización. No está permitida la publicidad del medicamento en cuestión o del propio PUC.
   
• Un “favor” o un “regalo” a los médicos que consigan sus objetivos en el reclutamiento para los ensayos clínicos: completar la inscripción de los pacientes en un ensayo clínico es un factor clave para el éxito del ensayo clínico, y por tanto para el desarrollo y evaluación del producto. Los médicos que son también investigadores de ensayos clínicos son muy valiosos para el patrocinador del ensayo, p. ej. una compañía farmacéutica, ya que pueden pedir a sus propios pacientes participar en un ensayo clínico. En un mundo competitivo, una compañía puede estar tentada a ganar los favores de los médicos ofreciéndoles acceso al medicamento de uso compasivo si consiguen un gran número de pacientes. Esta práctica no es oficial pero existe, y no se recomienda, ya que crea desigualdad en el acceso a un medicamento de uso compasivo.

Antes de que se autorice y comercialice un medicamento, debe ser evaluado debidamente para conocer su eficacia y seguridad. La primera prioridad es dirigir ensayos clínicos que respondan a estas preguntas. Sólo aquellos pacientes que no pueden participar en un ensayo clínico son elegibles para el uso compasivo.

Antes de que se autorice y comercialice un medicamento, debe ser evaluado debidamente para conocer su eficacia y seguridad. La primera prioridad es dirigir ensayos clínicos que respondan a estas preguntas. Sólo aquellos pacientes que no pueden participar en un ensayo clínico son elegibles para el uso compasivo.

Como es un uso compasivo, el medicamento dado al paciente es un medicamento, no un placebo. Se espera que el paciente que lo recibe se beneficie de ello. En un ensayo clínico, se evalúa el medicamento con un tratamiento comparativo que puede ser un placebo. Las personas que participan en los ensayos clínicos corresponden a criterios biomédicos específicos, y las personas que no deben participar en un ensayo clínico son también definidas (el llamado criterio de exclusión).

Un ejemplo común es el de aquellos pacientes que están muy enfermos, con deterioro en varios órganos, o con enfermedad grave hepática severa o renal. Normalmente están excluidos de los ensayos clínicos. Sin embargo, pueden recibir tratamiento de uso compasivo. Esto garantiza la óptima asistencia para los más graves: no pueden correr el riesgo de recibir un placebo o un tratamiento que no les ayudaría. Aunque no es del todo seguro que el tratamiento de uso compasivo que reciben los pacientes sea útil, si existe una mínima posibilidad de que funcione, los pacientes pueden beneficiarse de ello.

Los reguladores, cuando autorizan el uso compasivo, pueden hacerlo para un paciente determinado (el médico hace la solicitud para un paciente concreto), o para un grupo de pacientes (llamado  cohorte).

Al ser para un paciente determinado, la autorización se hará caso por caso. Para un grupo de pacientes, los reguladores definirán la población de pacientes elegible para el programa. Por ejemplo, en una enfermedad para la cual sólo existen dos medicamentos, los reguladores pueden decidir que el Programa de Uso Compasivo esté abierto sólo a pacientes que ya han sido tratados con ambos medicamentos y sin respuesta, o que no pueden tolerar ninguno de los medicamentos.   

Una compañía que desarrolla un nuevo medicamento primero produce las cantidades necesarias del producto para los ensayos clínicos (de unos cientos a unos miles de pacientes, producción piloto). Cuando el producto esté autorizado, la compañía necesita fabricar el suficiente producto para satisfacer la demanda de una población mayor (lotes comerciales). Entre estas dos etapas, puede variar el tamaño del Programa de Uso Compasivo.

Una compañía que desarrolla un nuevo medicamento primero produce las cantidades necesarias del producto para los ensayos clínicos (de unos cientos a unos miles de pacientes, producción piloto). Cuando el producto esté autorizado, la compañía necesita fabricar el suficiente producto para satisfacer la demanda de una población mayor (lotes comerciales). Entre estas dos etapas, puede variar el tamaño del Programa de Uso Compasivo.

Las capacidades de producción de un medicamento varían con el tiempo. Cuando el producto se prueba por primera vez en el laboratorio o con animales, sólo se necesitan pequeñas cantidades (generalmente de unos pocos gramos a unos pocos kilogramos).

Cuando el producto se prueba en humanos, los primeros ensayos clínicos están limitados en tamaño (normalmente hasta unos pocos cientos de pacientes). Por lo tanto, la cantidad de producto sigue siendo limitada. Cuando se obtienen resultados tempranos, la compañía los analiza y puede decidir si las posibilidades que tiene el medicamento de ser seguro y eficaz son altas; por lo tanto deciden poner en marcha ensayos confirmatorios más amplios y preparar la solicitud de autorización de comercialización. A esto se denomina la decisión a favor o en contra. En este punto, la compañía necesita producir más cantidad de medicamento, ya que los ensayos confirmativos pueden reclutar a miles de pacientes.

Como consecuencia, existe una fase donde se dispone de mayor cantidad de medicamento. Antes de esto, la compañía puede estar muy limitada si es alta la demanda de uso compasivo. Después de esto, la producción puede aumentar y cuando las autoridades conceden la autorización para el uso compasivo la compañía podrá atender la demanda. Pero existe un periodo que comienza con la decisión a favor o en contra cuando no es seguro que se puedan atender todas las demandas, ya que lleva un tiempo construir un lugar de fabricación y validar la calidad de la producción.

Cuando hay una gran demanda   En enero de 1996, las personas con VIH se enteraron de que un nuevo medicamento para el VIH era más efectivo que los tratamientos existentes, y que combinando los distintos medicamentos podría aumentar la supervivencia por primera vez desde el comienzo de la epidemia. Inmediatamente, los representantes de pacientes solicitaron un programa de uso compasivo a nivel mundial, y decenas de miles de pacientes esperaron para recibir en la siguientes semanas el llamado Tratamiento antirretrovírivo altamente activo.    Pero los fabricantes no podían satisfacer la demanda de una manera inmediata: en Francia, por ejemplo, solo había suficiente ritonavir para tratar a 100 de los posibles 18.000 pacientes. Es decir, el medicamento tardaría de tres a seis meses en llegar en la cantidad suficiente, y muchos pacientes morirían. El Consejo Nacional sobre el SIDA recomendó seleccionar a los pacientes al azar. "Como los pacientes serán seleccionados al azar por un ordenador, no habrá una preferencia afectiva consciente o inconsciente ni presión.  El sorteo exonerará a los médicos de la responsabilidad de elección y preservará la confianza de los pacientes en sus médicos. Se realizará un sorteo cada vez que haya disponible más dosis del medicamento, con el ánimo de incluir a todos los pacientes.”

 

Tiempo, Coste, Duración, Ámbito, Datos sobre la eficacia y beneficio, Consentimiento informado

Unknown Object
Tiempo
Normalmente, los Programas de Uso Compasivo (PUC) se inician tarde en el desarrollo de un medicamento para ‘servir de puente’ entre el final de la fase III del desarrollo, la aprobación normativa y el lanzamiento del medicamento (que puede ser de 1–2 años). Sin embargo un PUC puede empezar antes. Hay casos en los que un PUC empieza al final de la fase I.

Coste: ¿gratis o no?
Existen ambas posibilidades. En algunos países la compañía no puede cobrar por un medicamento de uso compasivo (por el contrario, la compañía necesita pagar por llevar a cabo el programa, para obtener la aprobación de los comités éticos etc. y por tanto decide no proponer el PUC). En otros países, es la compañía quien decide si cobra o no.

A menudo cuando la compañía no cobra, puede suscitar la crítica de que un PUC sea un intento de conquistar un mercado más amplio antes de obtener la autorización de comercialización, y la compañía puede ser acusada de utilizar el uso compasivo con una táctica comercial. Por otro lado, cuando una compañía cobra, se le critica por poner precio al uso compasivo.

Duración
Normalmente un PUC tiene autorización por un año y puede renovarse. Pero una solicitud de comercialización necesita ser preparada y enviada antes o después, ya que un PUC no puede durar eternamente. Si las autoridades reguladoras no tienen la información adecuada sobre los ensayos clínicos y la intención de enviar la solicitud de comercialización, pueden rechazar la petición de un PUC.

Ámbito
En resumen, los medicamentos que pueden beneficiarse de un PUC tienen por objeto tratar, prevenir o diagnosticar una enfermedad grave o rara cuando no se han satisfecho las necesidades médicas (no existe alternativa terapéutica) para algunos pacientes.

Datos sobre la eficacia y beneficio
No hay consenso sobre los datos de eficacia /beneficio como requisito previo para autorizar el uso compasivo. Como un PUC se lleva a cabo a la vez que los ensayos clínicos, y en particular los ensayos en fase III (cuyo propósito es demostrar la eficacia), no se dispone de todos los datos cuando se decide sobre un PUC. Por lo tanto se necesita que sea verosímil el beneficio para un grupo de pacientes, basado en ensayos anteriores.

Consentimiento informado
Cuando se recibe un tratamiento de uso compasivo, el paciente suele tener que leer y firmar el consentimiento que explica lo que se sabe y lo que no se sabe del medicamento, y que destaca la necesidad de informar sobre cualquier respuesta, tanto buena, mala, que ocurra al tomar el medicamento. La responsabilidad de la prescripción queda en manos del profesional sanitario.

Tipo de PUC, procedimiento y tiempo de revisión para 7 Estados miembros

País

Autorización de importación

Pagador

Base legal

Francia

Se toma la autorización nominativa ATU como permiso de importación
Cohorte ATU requiere permiso de importación

Hospital o seguridad social. Cubierto 100%

Code de la Santé Publique (Art. L.5121-12 and R.5121-68 to 76)

Dinamarca

Importado por farmacia

Copago hospital/paciente. Reembolso para los medicamentos aprobados

Lov om laegemidler no. 1180 as amended 17 June 2008

Alemania

Se necesita permiso de importación

Compañía

14 and 15 ArzneimittelGesetz Novelle

Italia

Se necesita aprobación por escrito del comité ético

Hospital o seguridad social.

Decreto 8 maggio 2003; Legge 648/1996

Holanda

Se necesita permiso de importación

Paciente/compañía. No se suele reembolsar.

Art. 40.3c Geneesmiddelenwet van 25 Juni 2007. Circular 2002-06-IGZ

España

Necesita solicitar la importación a la agencia nacional

Compañía

Real Decreto 1015/2009; Ley 29/2006 (Art. 24) and Real Decreto 223/2004 (Art. 28)

Reino Unido

Se necesita permiso de importación

Reembolso caso por caso, el precio se establece libremente

SI 1994 no. 3144

Adaptado de Helene Sou, Pharm Med 2010; 24(4):1-7

Cómo importar, quién paga, base legal para 7 Estados miembros

País

Autorización de importación

Pagador

Base legal

Francia

Se toma la autorización nominativa ATU como permiso de importación
Cohorte ATU requiere permiso de importación

Hospital o seguridad social. Cubierto 100%

Code de la Santé Publique (Art. L.5121-12 and R.5121-68 to 76)

Dinamarca

Importado por farmacia

Copago hospital/paciente. Reembolso para los medicamentos aprobados

Lov om laegemidler no. 1180 as amended 17 June 2008

Alemania

Se necesita permiso de importación

Compañía

14 and 15 ArzneimittelGesetz Novelle

Italia

Se necesita aprobación por escrito del comité ético

Hospital o seguridad social.

Decreto 8 maggio 2003; Legge 648/1996

Holanda

Se necesita permiso de importación

Paciente/compañía. No se suele reembolsar.

Art. 40.3c Geneesmiddelenwet van 25 Juni 2007. Circular 2002-06-IGZ

España

Necesita solicitar la importación a la agencia nacional

Compañía

Real Decreto 1015/2009; Ley 29/2006 (Art. 24) and Real Decreto 223/2004 (Art. 28)

Reino Unido

Se necesita permiso de importación

Reembolso caso por caso, el precio se establece libremente

SI 1994 no. 3144

Adaptado de Helene Sou, Pharm Med 2010; 24(4):1-7

Términos que pueden ayudarte a entender mejor el uso compasivo

 

• ATC
• Biotecnología
• Procedimiento centralizado
• Ensayos clínicos
• Comité de Medicamentos Huérfanos de uso humano (CHMP)
• Uso compasivo
• Consumidor
• Profesional sanitario
• Consentimiento informado
• Nombre del medicamento
• Uso ultra compasivo

ATC

Anatómico, terapéutico, químico (siglas en inglés). Sistema internacional para la clasificación de los medicamentos.

Biotecnología

Biotecnología se usa de dos formas: primero describe los métodos biológicos tradicionales que los organismos vivos utilizan para producir o modificar los compuestos químicos (p. ej. antibióticos y vitaminas). Segundo, incluye tecnología genética, que está basada en la capacidad de aislar, replicar, cortar y combinar ADN y transferir ADN de una célula a otra. Los organismos cuyo material genético ha sido alterado de una forma que no es la natural se denominan organismos modificados genéticamente (OMGs).

Procedimiento centralizado

Desde 1995, los medicamentos pueden ser evaluados mediante un procedimiento centralizado. Los medicamentos que han sido probados mediante este procedimiento obtienen una autorización de comercialización que es válida en toda la UE. La autorización de comercialización es otorgada por la Comisión europea. El uso de este procedimiento es obligatorio para los medicamentos derivados de un proceso biotecnológico, para tratamientos contra el cáncer, o para medicamentos que tratan la diabetes, la infección por VIH/ SIDA, enfermedades raras, enfermedades inmunológicas, y enfermedades neurológicas. Para otros medicamentos innovadores, como los medicamentos con una nueva sustancia activa, una compañía puede elegir si seguir este procedimiento o el Procedimiento de reconocimiento mutuo. En el caso del procedimiento centralizado, debe enviarse un dossier a la Agencia europea del medicamento (EMA) en Londres.

Ensayos clínicos

Un ensayo clínico es un estudio de investigación que se lleva a cabo con participantes humanos para evaluar la seguridad y eficacia de un medicamento que mejore la salud del paciente. Los ensayos clínicos realizados sobre medicamentos nuevos y financiados por la compañía farmacéutica sólo pueden iniciarse después de que un compuesto haya sobrevivido al riguroso trabajo de desarrollo pre clínico, que implica pruebas de laboratorio  (química /biológicas /farmacológicas /toxicológicas). La compañía puede proceder a evaluar el medicamento en humanos sólo cuando estas pruebas muestran resultados favorables y prometedores.

Comité de Medicamentos Huérfanos de uso humano (CHMP)

Dentro de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), Comité de medicamentos para uso humano es el Comité científico responsable de preparar las opiniones de la Agencia sobre preguntas relacionadas con la evaluación de medicamentos para uso humano.

Uso compasivo

Se refiere a la situación en la que se facilita un medicamento a un paciente antes de recibir la aprobación normativa.

Consumidor

Una persona que no es un profesional sanitario como un paciente, abogado, un amigo o pariente /padre o madre / hijo o hija de un paciente

Profesional sanitario

Con el fin de informar sobre reacciones adversas sospechosas, los profesionales sanitarios son definidos como personas cualificadas médicamente, como médicos, dentistas, farmacéuticos, enfermeros y forenses.

Consentimiento informado  

El concepto de consentimiento informado (necesario para participar en ensayos clínicos y a veces para el uso compasivo) está basado en el principio de que un médico tiene la obligación de revelar información al paciente (p.ej. riesgos potenciales, beneficios y alternativas) que permite al paciente tomar una decisión razonable respecto a su tratamiento como uso compasivo.

Nombre del medicamento

La denominación, que podrá ser un nombre arbitrario que no pueda confundirse con la denominación común, o una denominación común o científica acompañada de una marca comercial o del nombre del titular de la autorización de comercialización.

La denominación común es una denominación común internacional (DCI) recomendada por la Organización Mundial de la Salud, o, si no existe una, el nombre común habitual. El nombre completo del medicamento es la denominación del medicamento seguido de su dosificación y forma farmacéutica.

Uso ultra compasivo

Existen casos cuando un paciente está en la fase final de la enfermedad, sufriendo o empeorando. Sabiendo que está disponible un nuevo medicamento, el paciente desea arriesgarse, incluso si se sabe muy poco sobre el medicamento, o incluso si el perfil de toxicidad no está aún determinado. Este tipo de paciente puede preferir correr el riesgo de morir de una reacción adversa al medicamento si finalmente el producto no es seguro, porque de todas formas morirá pronto. Y si existe alguna posibilidad de que el tratamiento sea beneficioso, por lo menos lo habrá intentado. En situaciones tan dramáticas, algunos reguladores consideran que no es su papel intervenir: son el paciente y el médico quienes deciden. Cualquier intervención reguladora, incluso en un contexto de emergencia, llevaría tiempo y desde su posición, los reguladores no se sienten cómodos para decidir. Es un debate cercano al debate sobre la eutanasia y el final de la vida: si es legal, la decisión le pertenece al paciente y a su médico, no es necesario solicitar autorización a ninguna autoridad.