Eurordis - Rare Disease Europe

Un médicament prescrit pour un usage compassionnel est d’abord un traitement. Cette prescription ne relève d’aucune expérience, d’aucun essai clinique, mais vise à traiter une personne qui nécessite une nouvelle solution thérapeutique pour mieux maîtriser la maladie.

Mener un programme d’usage compassionnel consiste à rendre un médicament disponible, pour des raisons compassionnelles, à un groupe de malades (ou parfois uniquement à certaines personnes, désignées au cas par cas) atteints de pathologies débilitantes, chroniques ou non, voire létales, qui ne peuvent pas être traitées de manière satisfaisante par un médicament autorisé¹.

• La demande est formulée par le médecin auprès de l’entreprise pharmaceutique qui développe le médicament et auprès des autorités nationales qui doivent en accepter l’usage compassionnel.
• La législation européenne (établissant des procédures communautaires pour l’autorisation et à la surveillance concernant les médicaments à usage humain) stipule que le médicament en question doit faire l’objet soit d’une demande d’autorisation de mise sur le marché, soit d’essais cliniques². En d’autres termes, il n’est pas exigé que le médicament ait déjà été autorisé quelque part dans le monde. Si le médicament a été ou est soumis à un essai clinique pour la maladie dont vous êtes atteint, alors votre médecin peut demander une autorisation d’usage compassionnel.
• La plupart des États membres de l’UE disposent d’un système spécial pour permettre l’accès compassionnel aux médicaments. De nombreux pays européens appliquent des processus similaires, plus ou moins complexes et longs.

Extrait (en anglais) du document de questions-réponses de l’Agences européenne des médicaments sur l’usage compassionnel 

---

¹RÈGLEMENT (CE) Nº 726/2004 Titre V, article 83.2
²Ibidem, article 83.2

Par définition, un médicament prescrit pour un usage compassionnel est un traitement, mais qui n’a pas fait l’objet d’une évaluation complète. Il est destiné aux malades qui n’ont aucune autre solution. Toute prescription sortant de ce cadre ne peut être qualifiée d’usage compassionnel.

• Ni un essai clinique ni une expérience : en aucune façon, un médicament prescrit pour un usage compassionnel n’est un placebo ou ne constitue un traitement ou une combinaison de traitements que le malade a suivis auparavant ; l’efficacité du médicament et la tolérance à ce médicament ne font aucun doute. Même s’il n’est pas tout à fait certain que le traitement administré à titre compassionnel soit utile, le malade devrait en bénéficier dès lors qu’aucune autre solution n’est envisageable et qu’il existe une infime chance pour que ce médicament soit efficace.
   
• Substitut au développement de médicament, un programme d’usage compassionnel ne peut remplacer des essais cliniques. Une fois encore, il ne s’agit pas d’une expérience. Le programme ne peut pas conclure si le médicament est sûr et efficace sur un groupe de malades. Un programme d’usage compassionnel peut être organisé en parallèle d’essais cliniques, mais il ne peut être autorisé que si les essais cliniques sont déjà en cours, et le recrutement à un programme d’usage compassionnel ne devrait pas être un obstacle au recrutement de malades pour les essais cliniques (par exemple si les malades préfèrent bénéficier du médicament dans le cadre d’un usage compassionnel et ne pas risquer de prendre un placebo).
   
• Une utilisation hors AMM : un médicament utilisé hors autorisation de mise sur le marché est, par définition, un médicament utilisé d’une manière différente de celle autorisée. Par exemple, un médicament peut être prescrit pour une autre maladie, ou à une dose différente de la posologie. Cette utilisation hors AMM s’applique uniquement aux médicaments déjà autorisés. Et un usage compassionnel s’applique uniquement aux médicaments qui ne sont encore autorisés pour aucune maladie.
   
• Ni un programme d’aide financière ni un programme humanitaire : les programmes d’aide financière (aussi appelés programmes humanitaires) concernent les médicaments qui sont autorisés et disponibles sur le marché mais à un tarif trop élevé pour le malade (par exemple les médicaments qui ne sont pas remboursés à 100 % ou qui ne sont pas couverts par le système de santé). Dans certains cas, le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché crée un programme d’aide financière pour les malades dont les revenus sont insuffisants. Cette démarche est sans lien avec un usage compassionnel et sert simplement à étendre l’accès à un plus grand groupe de malades.
   
• Une façon de mettre un médicament sur le marché avant l’autorisation de mise sur le marché : certaines sociétés pharmaceutiques peuvent être tentées de fournir un médicament qu’elles ont élaboré à un vaste groupe de malades, avant d’y être autorisées. Il s’agit alors de s’assurer que le médicament est déjà largement utilisé, en amont, afin de « capturer » une grande part de marché et gêner la concurrence, pour laquelle il devient ensuite plus difficile de se constituer sa propre part de marché. Aussi est-il indispensable que les programmes d’usage compassionnel fassent l’objet d’un processus d’autorisation bien défini, sous l’égide des autorités nationales compétentes. Un programme d’usage compassionnel ne peut pas servir à des fins d’investigation ou à des activités commerciales pré-autorisation. Faire la promotion du médicament en question ou du programme d’usage compassionnel n’est pas permis.
   
• Une « faveur » ou un « cadeau » aux cliniciens qui atteignent leurs objectifs de recrutement pour les essais cliniques : le recrutement de malades est un facteur décisif de réussite pour un essai clinique, et donc pour le développement et l’évaluation du médicament. Les cliniciens qui sont aussi des investigateurs aux essais cliniques sont très précieux au sponsor de l’essai, à savoir à l’entreprise pharmaceutique, puisqu’ils peuvent demander à leurs propres patients de participer à l’essai clinique. Dans un monde très concurrentiel, une entreprise pharmaceutique peut être tentée de gagner les faveurs de cliniciens en leur offrant un accès compassionnel à un médicament s’ils parviennent à recruter un nombre élevé de patients. Cette pratique, certes non officielle, existe. Elle n’est pas recommandée dans la mesure où elle crée des inégalités en termes d’accès compassionnel aux médicaments.

Avant qu’un médicament ne soit ne soit autorisé et commercialisé, il doit faire l’objet d’une évaluation rigoureuse, qui statue sur son efficacité et sur sa sécurité d’emploi. La première priorité consiste alors à mener des essais cliniques pour répondre à ces questions. Seuls les malades ne pouvant prendre part à un essai clinique sont éligibles à un programme d’un usage compassionnel.

Dans le cadre d’un usage compassionnel, le produit prescrit au malade est un médicament, pas un placebo. On espère observer des améliorations chez le malade qui en bénéficie. Dans le cadre d’un essai clinique, le produit est testé par rapport à un traitement comparable, qui peut être un placebo. Les personnes recrutées pour des essais cliniques satisfont à des critères biomédicaux spécifiques, et les personnes qui ne doivent pas être recrutées pour des essais cliniques sont aussi définies (par des critères dits « d’exclusion »).

Par exemple, sont généralement exclus des essais cliniques les malades trop gravement atteints, sur plusieurs organes, ou qui souffrent de déficiences hépatiques ou rénales. Ils peuvent toutefois bénéficier d’un accès compassionnel à un traitement. Cette précaution vise à garantir des soins optimaux aux malades les plus gravement atteints, qui ne peuvent pas risquer de prendre un placebo ou un traitement qui ne les aidera pas. Même s’il n’est pas certain que le traitement prescrit à titre compassionnel soit utile au malade, dès lors qu’une chance infime existe, les malades peuvent en bénéficier.

Le législateur peut autoriser un usage compassionnel pour un individu (le médecin fait une demande pour un malade donné) ou pour un groupe de malades (ce que l’on appelle une « cohorte »).

Dans le cadre d’un accès individuel, l’autorisation se fera au cas par cas. S’agissant d’un accès par cohorte, le législateur définira la population de malades éligible au programme. Par exemple, dans le cas d’une maladie pour laquelle seulement deux médicaments existent, le législateur peut décider que le programme d’usage compassionnel sera réservé aux malades qui ont déjà été traités avec les deux médicaments mais sans résultat, ou qui ne tolèrent aucun des deux produits.

Une entreprise pharmaceutique qui élabore un nouveau médicament produit tout d’abord ce médicament en quantités nécessaires pour réaliser les essais cliniques (pour quelques centaines voire quelques milliers de malades, en production pilote). Une fois le médicament autorisé, l’entreprise doit en produire des quantités suffisantes pour satisfaire la demande d’une population plus importante (lots commerciaux). Entre ces deux étapes, l’ampleur d’un programme d’usage compassionnel peut varier.

Les capacités de fabrication d’un médicament varient avec le temps. Quand le produit est testé pour la première fois en laboratoire ou sur des animaux, seules de petites quantités sont nécessaires (habituellement quelques grammes ou kilogrammes).

Quand le médicament est ensuite testé chez des humains, les premiers essais cliniques sont limités en taille (en général de quelques dizaines à quelques centaines de malades). Ainsi, les quantités nécessaires du médicament restent limitées. Dès les premiers résultats connus, l’entreprise pharmaceutique les analyse puis statue sur la sécurité d’emploi et l’efficacité du médicament ; le cas échéant, elle décide de lancer des essais plus importants pour confirmation avant de préparer une demande d’autorisation de mise sur le marché. C’est ce que l’on appelle la décision Go/No go. À ce stade, l’entreprise doit produire le médicament en plus grandes quantités, puisque les essais cliniques de confirmation peuvent porter sur plusieurs milliers de malades.

En conséquence, à un certain stade, le médicament devient disponible en plus grandes quantités. Avant cela, l’entreprise peut produire des quantités très limitées même si la demande d’usage compassionnel est élevée. Après, la production peut augmenter et, dès que les autorités accordent leur autorisation d’accès compassionnel, l’entreprise doit faire en sorte de satisfaire la demande. Mais, durant la période qui débute par la décision Go/No go, il n’est pas certain que toutes les demandes puissent être satisfaites, puisqu’il faut du temps pour construire un site de fabrication et valider la qualité de la production.

Quand la demande est trop forte En janvier 1996, les personnes atteintes du VIH ont su qu’une nouvelle classe de médicaments était plus efficace que les traitements existants et que la combinaison de différents médicaments pouvait augmenter les chances de survie, et ce pour la première fois depuis le début de l’épidémie. Les représentants de malades ont immédiatement demandé le lancement d’un programme d’usage compassionnel mondial, et des dizaines de milliers de malades pouvaient espérer bénéficier du traitement antirétroviral hautement actif (TAHA) au cours des semaines suivantes. Mais les fabricants n’ont pas pu satisfaire la demande tout de suite. En France par exemple, les quantités disponibles de ritonavir ne permettaient de traiter que 100 malades sur 18 000 malades potentiels. Il est devenu manifeste que trois à six mois seraient nécessaires pour fabriquer le médicament en quantités suffisantes et qu’entre-temps, beaucoup de malades mourraient. Le Conseil national du sida a alors recommandé de procéder à une sélection aléatoire des malades. « Les malades seront sélectionnés de manière aléatoire par ordinateur, il n’y aura aucune préférence ou pression émotionnelle consciente ou inconsciente. Cette sélection de lots épargnera aux médecins la responsabilité de faire un choix, tout en préservant la confiance des malades. Des lots seront tirés au sort chaque fois que des doses supplémentaires de médicament seront disponibles, avec pour but ultime de traiter tous les malades éligibles. »

 

Timing, coût, durée, portée, données relatives à l’efficacité et aux bienfaits éventuels, formulaire de consentement

Timing

En général, les programmes d’usage compassionnel sont lancés à la fin du développement des médicaments pour combler le temps entre la fin de la phase III du développement, l’approbation des autorités et le lancement du produit (ce qui peut prendre entre 1 et 2 ans). Néanmoins, un programme d’usage compassionnel peut débuter plus tôt. Certains ont été initiés à la fin des essais de phase I.

Coût : gratuit ou pas ?

Les deux sont possibles. Dans certains pays, l’entreprise pharmaceutique ne peut pas facturer un médicament réservé à un usage compassionnel (au contraire même, l’entreprise doit payer notamment pour mener le programme et obtenir l’accord des comités d’éthique, et peut donc décider de ne mettre en place aucun programme d’usage compassionnel). Dans d’autres pays, il appartient à l’entreprise de décider de facturer ou non.

Souvent, quand la société pharmaceutique ne facture rien, sa démarche peut être critiquée. En effet, le programme d’usage compassionnel apparaît alors comme une tentative de conquérir une large part de marché avant d’obtenir l’autorisation de mise sur le marché. La société peut être accusée d’utiliser l’usage compassionnel comme une tactique marketing. À l’inverse, quand l’entreprise pharmaceutique facture son médicament, on lui reproche de mettre un prix sur la compassion.

Durée

Habituellement, un programme d’usage compassionnel est autorisé pour une durée d’un an et peut être renouvelé. Mais, ce programme ne pouvant durer éternellement, l’entreprise pharmaceutique devra, tôt ou tard, soumettre une demande d’autorisation de mise sur le marché. Si les autorités de réglementation ne reçoivent pas d’informations adéquates sur les essais cliniques et l’intention de soumettre une demande d’autorisation de mise sur le marché, elles peuvent très bien rejeter le projet de programme d’usage compassionnel.

Portée

En résumé, les médicaments éligibles à un programme d’usage compassionnel visent à traiter, prévenir ou diagnostiquer une maladie grave ou rare face à un besoin médical non satisfait (absence de toute autre solution thérapeutique) pour certains ou tous les malades.

Données relatives à l’efficacité et aux bienfaits éventuels

Il n’existe aucun consensus quant aux données requises concernant l’efficacité ou les bienfaits d’un médicament pour en autoriser l’usage compassionnel. Un programme d’usage compassionnel étant mené en parallèle des essais cliniques, notamment ceux de phase III (qui visent à démontrer l’efficacité du produit), toutes les données ne sont pas disponibles au moment de décider d’un accès compassionnel. Aussi un bienfait potentiel pour le groupe de malades doit-il être plausible, et fondé sur des essais antérieurs.

Formulaire de consentement

Au moment de recevoir un traitement au titre compassionnel, le malade doit souvent lire et signer un formulaire qui explique ce que l’on sait et ce que l’on ne sait pas sur ce médicament, et qui souligne la nécessité de signaler toute réaction, positive ou négative, observée pendant la prise du traitement. La prescription relève toujours de la responsabilité du professionnel de santé.

Type de programme d’usage compassionnel, procédure et durée de l’étude des demandes dans 7 États membres

Pays	Type de programme d’usage compassionnel	Processus réglementaire	Durée de l’étude des demandes
France	Cohorte ou malade nommément désigné	Bien défini	Malade nommément désigné : 24-48 h Cohorte : 2-4 mois
Danemark	Cohorte ou malade nommément désigné	Bien défini	Entre 3 et 4 semaines
Allemagne	Cohorte ou malade nommément désigné	En cours de modification	2-3 mois
Italie	Cohorte ou malade nommément désigné	Bien défini mais complexe	Malade nommément désigné : 1 mois Cohorte : non définie
Pays-Bas	Cohorte ou malade nommément désigné	Bien défini	Malade nommément désigné : 4 semaines Cohorte : non définie
Espagne	Cohorte ou malade nommément désigné	Nécessite des experts locaux	Très variable, au cas par cas
Royaume-Uni	Malade nommément désigné	Bien défini	4 semaines après réception de la notification d’intention d’importation

Adapté d’Hélène Sou, Pharm Med 2010 ; 24(4):1-7

Comment importer, qui paie, cadre juridique pour 7 États membres

Pays	Autorisation d’importation	Payeur	Cadre juridique
France	Autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative qui vaut permis d’importation ATU de cohorte ; permis d’importation requis	Hôpital ou sécurité sociale. Couvert à 100 %	Code de la Santé publique (Art. L.5121-12 et R.5121-68 à 76)
Danemark	Importation par le laboratoire pharmaceutique	Hôpital/participation du malade. Remboursement comme pour les médicaments autorisés	Lov om laegemidler no. 1180 amendé le 17 juin 2008
Allemagne	Permis d’importation requis	Entreprise pharmaceutique	14 et 15 Arzneimittelgesetz-Novelle
Italie	Approbation écrite du comité d’éthique requise	Hôpital ou sécurité sociale	Decreto 8 maggio 2003 ; Legge 648/1996
Pays-Bas	Permis d’importation requis	Malade/Entreprise pharmaceutique. Habituellement non remboursé	Art. 40.3c Geneesmiddelenwet van 25 Juni 2007. Circular 2002-06-IGZ
Espagne	Demande d’importation auprès de l’agence nationale	Entreprise pharmaceutique	Real Decreto 1015/2009 ; Ley 29/2006 (Art. 24) et Real Decreto 223/2004 (Art. 28)
Royaume-Uni	Permis d’importation requis	Remboursement au cas par cas, libre fixation du prix	SI 1994 no. 3144

Adapté d’Hélène Sou, Pharm Med 2010 ; 24(4):1-7

Les termes pour vous aider à mieux comprendre l’usage compassionnel

 

• ATC
• Biotechnologie
• Procédure centralisée
• Essais cliniques
• Comité des médicaments à usage humain (CHMP)
• Usage compassionnel
• Consommateur
• Professional de santé
• Consentement éclairé
• Nom du médicament
• Usage ultra-compassionnel

ATC

Anatomique, thérapeutique, chimique. Système international de classification des médicaments.

Biotechnologie

La biotechnologie est utilisée de deux façons : d’abord, elle regroupe les méthodes biologiques traditionnelles dont les organismes vivants se servent pour produire ou modifier des composés chimiques (comme les antibiotiques et les vitamines). Puis, elle inclut aussi la technologie génétique, qui s’appuie sur la capacité à isoler, répliquer, couper et recombiner l’ADN puis à transférer l’ADN d’une cellule à une autre. Les organismes dont le matériel génétique a été altéré d’une manière non naturelle sont qualifiés d’organismes génétiquement modifiés (OGM).

Procédure centralisée

Depuis 1995, les médicaments peuvent être évalués suivant une procédure centralisée. Les produits approuvés dans ce cadre font l’objet d’une autorisation de mise sur le marché valable dans toute l’UE. Cette autorisation de mise sur le marché est délivrée par la Commission européenne. Le recours à cette procédure est obligatoire pour les médicaments issus d’un processus biotechnologique, pour les traitements anti-cancer, ou pour les médicaments contre les diabètes, le sida/VIH ainsi que les maladies rares, auto-immunes ou neurologiques. Pour d’autres thérapies innovantes, comme les produits comprenant une nouvelle substance active, une société pharmaceutique peut choisir de suivre ou non cette procédure ou la procédure de reconnaissance mutuelle. Dans le cas de la procédure centralisée, un dossier doit être soumis à l’Agence européenne des médicaments (EMA) à Londres.

Essais cliniques

Un essai clinique est une étude de recherche menée auprès de participants humains afin d’évaluer la sécurité et l’efficacité d’un médicament pour améliorer la santé du malade. Les essais cliniques réalisés pour de nouveaux médicaments avec le soutien d’entreprises pharmaceutiques peuvent uniquement démarrer si un composé a passé avec succès la phase de développement préclinique, qui implique des tests en laboratoire (chimiques/biologiques/pharmacologiques/toxicologiques). Ce n’est que lorsque ces tests donnent lieu à des résultats favorables et prometteurs qu’une entreprise pharmaceutique peut procéder à l’évaluation du médicament chez l’humain.

Comité des médicaments à usage humain (CHMP)

Au sein de l’Agence européenne des médicaments (EMA), le Comité des médicaments à usage humain est le comité scientifique chargé de préparer les avis de l’Agence sur les questions relatives à l’évaluation des médicaments à usage humain.

Usage compassionnel

Situation où un médicament est fourni à un malade avant l’autorisation de mise sur le marché.

Consommateur

Une personne qui n’est pas un professionnel de santé – par exemple un malade, un avocat, un ami ou un proche/parent/enfant d’un malade.

Professionnel de santé

S’agissant des rapports relatant des effets indésirables présumés, les professionnels de santé sont définis comme étant des personnes qualifiées sur le plan médical, que ce soit des médecins, des dentistes, des pharmaciens, des infirmières ou des médecins légistes.

Consentement éclairé

Le concept de consentement éclairé (requis pour participer à des essais cliniques et parfois à un programme d’usage compassionnel) repose sur le principe selon lequel un médecin a le devoir d’informer le malade (sur les risques potentiels, les avantages et alternatives) de manière à lui permettre de prendre des décisions raisonnables concernant l’accès compassionnel à un traitement.

Nom du médicament

Nom qui peut être soit un nom inventé non susceptible de créer la confusion avec le nom commun, soit un nom commun ou scientifique accompagné par une marque ou par le nom du titulaire de l’autorisation de mise sur le marché.

Le nom commun est la dénomination commune internationale (DCI) recommandée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ou, si aucune dénomination n’existe, le nom commun habituel.

Le nom complet du médicament est composé du nom du médicament suivi du dosage et de la forme pharmaceutique.

Usage ultra-compassionnel

Situation où un malade se trouve en phase terminale, qu’il souffre ou que son état empire. Informé qu’un nouveau médicament est disponible, il est prêt à risquer de le prendre même si l’on en sait très peu de choses, voire si le profil de toxicité n’est pas encore déterminé. Ce type de malade peut préférer risquer de mourir d’un effet indésirable dû au produit, qui ne serait donc finalement pas inoffensif, parce que son espérance de vie est de toute façon très courte. Or, s’il y a la moindre chance que le traitement lui soit bénéfique, au moins aura-t-il essayé. Dans des cas aussi extrêmes, certains législateurs estiment ne pas avoir à intervenir : c’est au médecin et au malade de décider. Car toute intervention des autorités, même en cas d’urgence, prendrait du temps et les législateurs ne se sentent pas à même de décider. La question suscite un débat similaire à celui de la fin de vie et de l’euthanasie : dès lors qu’elle est légale, la décision appartient au malade et à son médecin ; il n’est pas nécessaire de demander l’autorisation préalable d’une autorité quelconque.